발달성 언어장애

1. 만 2세의 아이가 말이 늦어요 어머니들이 말이 늦는다고 걱정을 하셔서 병원에 오는 시기는 대체로 만 2세 정도부터이다. 특히, 알아듣기는 잘 알아듣는 것 같은데 전혀 말을 못하거나 말을 하여도 꼭 필요한 단어, 예를 들면 엄마, 이거(이것), 무(물) 등밖에 못하면 어머니들이 걱정이 시작되는 편이다. 혀가짧은 것은 아닌지 머리가 나쁜 것은 아닌지 해서 문의를 해오는 경우가 많다. 그것은 언어발달이라는 것이 운동발달이나 사회성보다도 더욱 개인에 따른 차이가 많으며, 특히 표현언어의 발달은 정상범위가 아주 넓다. 그래서 만 2세 전후로 아기가 말이 늦다고 생각하시면 다음과 같은 기준을 적용해 보고 여기에 해당되면 병원에 들러 검사를 하시기 바란다. 1) 의사소통능력에 문제가 있을 때 - 3개월 이후에도 심하게 운다. - 전혀 울지 않거나 비정상적으로 심하게 운다. - 3개월 이후에 눈맞춤을 못하거나 미소를 짓지 않는다. - 3-6개월 사이에 목소리가 거의 들리지 않고, 어머니가 미소지을 때 반응하지 않는다. - 6개월에 소리내어 웃지 못하고, 달랠 때 소리내어 웃지 못한다. - 한 돌에 까꿍 놀이나 탁자를 두드리는 놀이에 반응하지 않는다. - 한 돌에 비언어적인 방법으로도 의사소통을 못한다. 2) 수용언어에 문제가 있을 때 - 주위소리에 반응을 하지 않는다. - 아기가 보채거나 울 때, 혹은 어머니가 눈앞에서 없어지고 아기와 접촉하지 않을 때 어머니 목소리에 조용해지지 않는다. - 9-12개월 후에도 소리나는 곳에 주의를 기울이지 못한다. - 6-12개월에도 식구가 없어졌다가 돌아왔을 때 아기의 시야에 없는 상태에서, 아기와 접촉하지 않으면 식구의 목소리에 반응하지 않는다. - 18개월에도 흔한 단어나 명령을 이해하지 못한다. - 만 3세 초기에 제스처나 보지 않고는 이름을 불러도 낯익은 대상이나 사람을 가리키지 못한 다. - 만 3세에 과거나 미래의 일에 대한 간단한 대화를 이해하지 못한다. 3) 표현언어에 문제가 있을 때 - 첫 돌까지 자음소리를 내지 못한다. - 15개월에 '아' 등의 소리를 내지 못하고, '우' 등의 발음을 하지 못한다. - 12개월 안에 목소리나 콧소리를 길게 내지 못하거나, 한 음절의 초보적인 목소리나 콧소리도 내지 못하거나, 울지 않은 상태에서 두 음절 이상의 소리를 내지 못한다. - 9-10개월에 어머니가 달랠 때, 옹알이를 하지 못한다. - 18개월 이후에도 중얼거림이 없거나 너무 많다. - 만 2세가 되어도 50 개 이상의 의미있는 단어를 말하지 못하며, 두 단어를 결합하는 말을 하지 못한다. 2. 언어에 영향을 주는 인자 말과 언어는 관련이 깊으나 이들은 구별되어야 한다. 언어는 주된 한쪽 대뇌의 기능으로 우 리의 생각, 의견, 개념을 전달하는 상징을 의미하는 반면, 말은 언어를 표현하는 한 수단을 의 미한다. 예를 들어, 말더듬이는 언어장애가 없이도 있을 수 있다. 언어는 수용부분(귀, 청각) 과 표현부분(후두, 후두신경, 입, 혀, 이, 입술)에 의해 결정된다. 만족스러운 언어는 모든 기 관의 정상기능에 달려있다. 건강, 유전, 영양, 환경 및 언어 자극과 같은 것은 모두가 정상아의 말 발달에 영향을 미칠 수 있다. 쌍둥이가 말이 느리다는 것은 널리 알려져 있으며, 통계적으로 증명은 되지 않았으나 여아가 남아보다 말을 더 일찍하고, 더 잘한다는 것도 널리 알려진 사실이다. 다음은 언어발달에 영향을 주는 일반적인 요인들이다. 1) 건강한 아기가 아픈 아이보다 더 빨리 말한다. 2) 지능이 높은 아이는 지능이 낮은 아이보다 말을 빨리 배운다. 3) 경제적인 조건이 좋은 아이들의 말이 더 빠르고 정확하다. 4) 여아의 어휘수가 남아의 어휘수보다 많다. 5) 의사소통의 필요성이 많을수록 말을 배우는데 더 적극적이다. 6) 자극을 많이 받고 칭찬을 많이 받은 아이들이 일찍 말을 배운다. 7) 가족이 많을수록 말을 빨리하고 잘한다. 8) 첫 아이는 늦게 태어난 아이보다 말을 빨리한다. 9) 권위적인 교육은 말을 배우는데 방해가 된다. 10) 쌍둥이는 일반적으로 언어 발달이 느리다. 11) 가족이 많을수록 말을 빨리 배운다. 12) 잘 적응하는 아이가 말을 잘하고 많이 한다. 3. 아동이 말을 하기 시작하고 언어발달이 가속화되는 과정에서 발생할 수 있는 여러 종류의 언어장애를 소아정신과 의사의 관점에서 정리하고자 한다. 1) 아동에게 언어의 발달이 늦어지는 요인들: 아이가 말로 표현하는 것이 늦고, 말을 잘 이해하지 못하며, 불러서 반응하는 것이 떨어지고, 혼자 노는 모습을 보이는 등의 사회성 발달이 늦으면서, 인지기능 역시 떨어지게 보일 때, 이를 '발달이 지연(developmental delay)'되었다고 한다. a. 청력 자체에 문제가 있는 경우: 나이가 어린 아이가 말이 늦으면, 진단의 종류에 상관없이 청력 자체가 정상인지를 확인하기 위하여 청력검사를 받는 것이 우선적으로 필요하다. b. 자폐증 등의 자폐 스펙트럼 장애: 자폐증의 주요 증상 가운데 언어발달의 지연이 있다. 아동이 자폐증의 진단을 정확하게 받았다면, 즉시 자폐아를 위한 조기특수교육프로그램에 들어가야 한다. c. 발달성 언어장애(혼합형 수용-표현 언어장애): 뇌의 기형 등의 구조적인 병변이 없으면서 언어의 발달이 늦다. 전문적인 치료를 요하는 진정한 언어장애이다. 발달지연의 원인으로서 통계적으로 약 4% 정도의 유병율을 보여 제일 흔하다. d. 심한 정신지체(severe or profound level의 mental retardation): 언어, 사회성, 그리고 인지기능 등이 모두 떨어져 있는 정신기능의 발달지체로서, 많은 경우 에 뇌의 구조적인 기형, 유전 질환, 선천성 대사질환 등이 있거나, 갓난아기 때 뇌 감염을 앓아 그 후유증으로 정신 지체를 보이기도 한다. e. 특수한 형태의 간질: Landau-Kleffner syndrome으로서 말을 잘 하던 아동이 밤에 잠을 자다가 간질을 하기 시작하면서 언어가 퇴행되는 경우이다. 수면뇌파로 확진이 가능하다. f. 반응성 애착장애: 아이가 열악한 환경에서 양육된 경우로서, 엄마와 아이사이의 애착형성이 비일관적이고 지리멸렬한 경우이다. 정확한 진단하에 적절하게 치료되었다면, 약 6개월 정도가 지나면 빠른 호전을 보일 것이다. 그러나, 통계적으로 드문 질환으로 알려져 있다. 2) 발달성 언어장애란? 아기가 태어난 후, 두뇌의 발달(특히, 언어중추 부위)이 미성숙해서 뚜렷한 구조적인 병변이 없음에도 불구하고, 또래의 타 아동들에 비하여 언어발달이 늦은 경우이다. 적절한 대화소통 기술(pragmatic skill)은 아동의 환경에서 언어적인 자극이 충분해야 정상적으로 발달한다. 유전적인 요인도 일부 작용하는 것으로 알려져 있다. ICD-10(세계 보건기구가 제정)에서는 뇌의 구조적 손상이 없으면서 두뇌 발달의 미성숙으로 인하여 언어가 늦는 경우를 발달성 언어장애(Developmental Language Disorder)라고 한다. DSM-IV(미국 정신의학회가 제정)의 경우는 뇌의 구조적 손상에 의한 경우도 포함(xmr 소아간질의 형태인 Landau-Kleffner 증후군을 포함시킨다)하여 의사소통 장애(Communication Disorder)라고 명명한다. 또한 언어치료학계에서는 특수언어장애(Specific Language Impairment)라고 칭하고 있다. a. 혼합형 수용-표현 언어장애(mixed receptive-expressive disorder): 또래의 정상 아동에 비하여 수용언어나 표현 언어 수준이 모두 떨어지는 경우이다. 일반적으로 수용언어가 표현언어보다 더 낫거나 비슷한 경우가 많다. 만 3세 이전의 아동이 혼합형 수용-표현 언어장애가 있을 때, 수용 언어가 떨어짐으로 인하여 이차적으로 사회성이나 인지기능의 발달이 뒤떨어져서 마치 자폐아와 유사하게 보여 흔히 혼동이 되기도 한다. 자폐증이 아니라 혼합형 수용-표현 언어장애(mixed receptive-expressive disorder)로 진 단된 경우에는 늦어도 만 36개월경에는 체계적인 언어치료를 받아야 하며, 사회성의 결핍이 동반되 므로 치료 초기에는 사회성 발달 훈련을 같이 받는 것이 좋다. 또한, 놀이방이나 유치원에서 정상 아동들과 어울리는 것이 장애아동에게 큰 도움이 된다. 이러한 유형의 언어장애가 있는 아동은 공격적인 행동이나 떼쓰는 모습이 심하므로 부모교육을 통하여 적절한 행동 수정요법을 시행해야 한다. b. 표현성 언어장애(expressive language disorder): 수용언어나 사회성은 정상범주에 속할 정도로 양호하지만, 표현언어의 수준이 또래에 비하 여 떨어지는 경우이다. 흔히 말하는 "단순히 말이 늦다고 간주되는 경우"이다. 일반적으로, 이러한 유형의 장애가 있을 때는 특별한 치료없이, 유치원에 보내면서 언어발달 을 기다린다. 3) 발달성 언어장애아를 위한 치료적 권고: 혼합형 수용-표현 언어장애의 경우는, 초기부터 적극적인 언어치료나 사회성 발달 훈련이 필요하므로, 소아 정신과 전문의로부터 철저한 교육과 치료에 대한 조언을 들어야 한다. a. 언어치료 : 주 2-3회. 발달성 언어장애의 주된 치료이다. b. 인지학습치료 : 혼합형 수용·표현 언어장애를 가진 아동이 언어치료의 과정에서 인지기능의 현저한 저하를 동반할 때 시행한다. 주 2회 이상. c. 작업치료 : 소근육이나 대근육 운동기능이 추가적으로 떨어지는 경우에 작업치료를 받는 다. 특히 손의 소근육 운동기능의 저하는 흔해서 수저질이나 가위를 사용하여 종이를 오리는능력들이 떨어진다. d. 사회성 및 의사소통 발달훈련 : 아동이 나이가 어리고, 기능수준이 떨어질때, 본격적인 언어치료를 시행하기 위한 준비단계로서 지시따르기, 착석, turn-taking, 놀이의 상호성, 사물인지에 대한 치료교육을 실시한다. 주 2-3회. e. 이러한 유형의 언어장애가 있는 아동은 공격적인 행동이나 떼쓰는 모습이 심하므로 부모 교육을 통하여 적절한 행동 수정요법을 시행해야 한다. f. 통합유치원 교육 : 놀이방이나 유치원에서 또래의 정상 아동들과 어울리는 것이 장애아동에게 언어모방이나 사회성발달에 큰 도움이 된다. g. 발달적 놀이치료와 Floor time : Floor time은 부모가 자폐증, 정신지체, 발달성 언어장애와 같은 발달장애를 지닌 자녀를 위하여 가정에서 무엇을 해 줄 수 있는가에 대한 모범답안이다. 아이의 요구에 따라서 부모가 놀이를 지시하거나 통제하지 않고, 아이의 눈높이에 맞추어 상호적인 놀이를 하는 성숙한 놀이 파트너가 되어야 한다. 부모는 아이의 사회성 발달을 염두에 두고 어떻게 하면 아이가 상호적으로 잘 놀 수 있을 지를 고민해야 한다. 이런 식으로 하루에 20-30 분씩 6-8회를 실시한다. 이것을 시행하기 위해서는 부모의 삶의 패턴이 아이에 맞추어 완전히 변해야 한다. 발달적 놀이치료는 아동의 발달수준에 맞추어 상호적인 관계형성을 발달시킴으로써 일탈된 자기감(sense of self)-자기의지를 가지고 상호적인 인간관계를 보이는 개인-을 제대로 형 성할 수 있도록 하는 것이다. 치료 초기에는 치료자(소아정신과 의사 등), 부모(엄마나 아빠), 발달장애 아동 등 3명이 함께 치료에 참여한다. 아동을 위한 치료일 뿐만 아니라, 부모가 집에서 시행하는 'Floor time'을 제대로 할 수 있도록 보조치료자로 훈련하고 교육시키는 중요한 기회이기도 하다. 주 1-3회를 시행한다. 자세한 것은 저의 홈페이지(www.autism.co.kr)에 있는 "Stanley Greenspan의 자폐증 치료모델(Floor time)" 제목의 글을 참고하기 바랍니다.