1997년 미국 소아.청소년정신의학회의 소식지(newsletter)에 한 소아정신과 의사가 자폐증 치료에 대한 갈등을 피력했다. 자신이 의뢰받은 소아환자들 가운데 자폐증이라고 진단한 아동들에게 어떠한 도움을 줄 수 있을까 하는 고민을 하면서, 기존의 미국 학교당국에서 시행하는 평가를 통하여 IEP(individualized educational plan)에 따라 자폐아를 위한 특수교육과정에 들어가도록 도와주는 것을 제외하고 소아정신과의사로서 무엇을 할 수 있는 가 하는 내용이었다. 물론, 자폐아동이 공격적이거나 자해행동과 같은 심한 이상행동을 보일때, 그 아동의 상태에 따라 행동조절을 위한 정신약물치료를 할지도 모른다. 그러나, 자폐증이라는 소아정신과 장애자체를 근본적으로 치료하기 위하여 자폐아들과 그들의 부모들에게 무엇을 권유해야 하는 지에 대한 고민을 얘기한 것이다.
그는 자신이 고려할 지도 모르는 치료적 선택으로서 미국 캘리포니아의 UCLA에서 자폐아동들을 강력한 행동수정요법을 통하여 치료하는 것으로 알려져 있는 Dr. Lovaas의 응용행동분석(applied behavioral analysis)을 이야기했으며, 그리고 수 년전 미국 National Institute of Mental Health의 산하 기관에서 자폐증치료에 대한 프로젝트를 수행했으며 저명한 소아정신분석가이자 소아발달이론가으로 알려져 있는 현재 미국 조지 워싱턴대학의 소아정신과 임상교수인 Dr. Stanley Greenspan을 언급했다.
부모는 자신의 자녀가 발달장애가 있다고 의심이 될 때, 정확한 진단과 함께 올바른 치료에 대한 도움을 받으려고 노력할 것이다. 치료에 있어서 제대로 된 치료기관에서 첫 단추를 잘 끼운다는 것은 아이에게 있어서 치료의 경과와 예후에 매우 중요하다.
그 동안 자폐증의 치료에 있어서 여러 가지 치료모델 등이 소개되어 왔다. 그 중 대표적인 것들을 소개하여 보면, 다음과 같다.
a. 응용행동분석(applied behavioral analysis)
b. TEACCH
c. Dr. Stanley Greenspan의 치료모델
Dr. Stanley Greenspan의 모델은 필자가 1999년초 한국자폐학회 학술대회에서 국내에 처음으로 소개하였으며, 그 이후 1999년 5월 서울에서 열린 국제 소아청소년 정신의학회에서 저명한 자폐증 전문가인 미국 시카고대학 소아정신과의 Catherine Lord, Ph.D.가 자폐증의 대표적인 치료모델들 중 하나로서 Dr. Stanley Greenspan의 치료방식을 재확인함으로써 이 방식에 대한 관심이 높아져왔다.
필자는 자폐증의 치료방법 중 Dr. Stanley Greenspan이 주장하는 자폐증 치료방식인 comprehensive integrated treatment program(floor time을 중심으로)을 소개함으로써, 보다 다양한 치료모델이 자폐아의 치료에 도입될 수 있으리라는 기대를 가지고 이에 대하여 자세히 논하고자 한다.
1. Dr. Stanley Greenspan은 자폐아의 문제점들을 이해하기 위하여 발달영역에 대한 정확한 평가가 필요하다는 점을 강조한다.
첫째, 모든 아동은 개인만의 발달영역에서의 특성을 가지고 있다. 즉, Dr. Greenspan은, 한 아동이 보이는 발달상의 특성이 자폐증의 기준에 맞는다고 할지라도 개인에 따라 발달상의 어려움은 전혀 다를수 있고 아동에게 붙여진 장애명이 아니라 실제로 아동이 개별적으로 어떤 발달상의 어려움을 가지고 있는 가에 초점을 맞추어야 한다고 주장한다.
둘째, 그의 시각은 아동의 발달을 보다 통합된 현상으로 파악한다. 흔히 우리가 아동의 인지발달을 얘기할 때 정서발달과는 독립된 영역으로 구분하여 얘기하지만, Dr. Greenspan에 따르면 인지의 발달, 정서적 통합능력, 감각전달기능, 언어의 발달 등은 서로 연결된 하나의 통합된 준거로서 이해될 수 있다. 즉, 모든 발달영역은 상호적으로 연관이 되어 있으며, 서로 영향을 준다.
셋째, 자폐아의 증상과 문제행동은 아동이 감각/정보를 외부로부터 어떻게 받아들이는가, 조절하고 통합하여 전달하는 능력, 운동기능의 적절함,그리고 정서적 통합능력 등에 이상을 나타낼 때, 그로부터 발생하게 된다고 생각한다.
넷째, 아동과 부모사이의 상호작용 혹은 관계형성이 매우 중요한 의미를 갖는다는 것이다. 특히 발달상의 어려움을 겪는 아동과 관련해서, Dr. Greenspan의 시각은 아동과 관련된 문제의 중심을 아동으로부터 아동과 어른 사이의 상호작용으로 이동시키고 또한 주된 초점을 "어떻게 아동에게 어떤 특정분야를 학습시킬 것인가?”의 차원이 아니라, "어떻게 아동과 상호작용을 하고 관계를 형성해서 아동이 친밀감을 느끼면서 다른 사람들과 관계를 적절하게 맺는 능력을 형성하도록 도와줄 수 있을까?”로 옮겨져야 한다고 생각한다. 즉, 아동의 관계형성능력이나 가족 구성원으로부터의 애정과 협조는아동의 발달을 촉진시키는 가장 중요한 도구이다. 참고적으로, Dr. Greenspan은 자폐아라는 표현보다는 관계형성과 의사 소통하는 데 있어서 심각한 어려움을 겪고 있는 아동(a child with severe difficulties in relating and communicating)이라는 용어를 즐겨 사용한다.
2. Multisystem Developmental Disorder
일반적으로 정신과의 진단체계인 DSM-IV의 진단기준은 유아들이 생후 첫 3년 동안 보이는 인지, 정서 및 행동장애를 충분하고 적절하게 설명하지 못하기 때문에, 미국의 Zero to Three/National Center for Clinical Infant Programs에서는 생후 초기의 유아가 보이는 정서장애나 행동장애에 대하여 보다 구체적이고 세밀한 진단기준을 마련하여 1994년 ''Diagnostic Classification for Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood''이라는 진단기준 서적을 발간하였다. 이 작업에 Dr. Greenspan이 깊숙이 관여하여 기존의 DSM-IV에서 자폐증이 속해 있는 질환군인 Pervasive Developmental Disorder(이하 PDD)을 Multisystem Developmental Disorder(이하 MDD)라는 새로운 이름의 진단명으로 바꾸어 사용하였다.
PDD는 자폐증을 중심으로 생각할 때, 사회적 상호작용과 의사소통이 비정상적이거나 발달이 장해되어 있고 활동과 관심의 종류가 현저히 제한되어 있어 반복적이고 상동적인 양상을 나타낸다. 그러나, Dr.Greenspan이 정의하는 MDD는 다양한 regulatory dysfunction들을 특징적으로 보이는데, 여기에는 소리나 촉각에 굉장히 예민하거나 아니면 반대로 과소반응을 보이기도하고, 감각전달체계(auditory/verbal과 visual/spatial processing)나 정보처리과정의 이상이 포함된다.또한, 중요한 증상들로서 운동기능(motor tone과 motor planning)의 이상과 감정조절의 어려움을 보이고 있다.
DSM-IV에서는 PDD를 Autistic disorder, Rett's syndrome, Childhood Disintegrative Disorder, Asperger's Disorder 그리고 PDD-NOS등 5가지로 나누고 있다. 그러나, MDD는 자폐증을 Autistic Disorder나 PDD-NOS로 나누어 질적인 차이를 보이는 두 가지의 다른 질환으로 보는 것이 아니라, 증상의 심한 정도나 종류에 따라 증상이 다르게 표출되는 한가지 질환의 연속선상(continuum)으로 보았다. MDD의 한 축에는 감각전달체계의 이상으로 청각전달이나 시공간적인 인지과정과 정보전달처리 과정의 장애를 보이고 또한 이상행동(idiosyncratic motor movement)과 같이 운동기능의 장애를 함께 가지고 있는 환자군으로, 비교적 가벼운 자폐증상에도 불구하고 상호교류에 따른 따뜻한 인간관계형성이 가능하여서 감정조절이나 의사소통능력에서 심각한 발달의 지연이 없는 경우이다. 이 질환의 반대축의 끝에는 1943년 Leo Kanner에 의하여 묘사된 전형적인 자폐증상들인 의사소통의 장애, 사회적 작용에 따른 관계형성능력의 결핍과 상동증같은 행동이나 관심에 있어서 현저한 장애를 나타내는 환자군이 존재한다. 물론 양극의 축사이에는 수많은 증상들의 조합에 의한 다양한 형태의 환자들이 자리잡고 있다. Dr. Greenspan은 이러한 연장선상에서 증상의 경중에 따라 질환별로 경계를 뚜렷이 나눈다는 것이 거의 불가능하며, 자폐아들에게 관계형성능력이나 의사소통능력이 어느 정도 존재하더라도 개개인의 차이는 굉장히 크다고 하였다.
3. 자폐증은 뇌의 생물학적인 이상으로 인하여 발생하지만, 다양한 자폐양상을 이해하고 해석하는 Dr. Greenspan의 방법은 독특하면서도 자폐아 개개인의 차이점에 초점을 맞추어 접근하는 발달수준에 적합한 치료를 제공한다.
Dr. Greenspan이 주장하는 매우 중요한 점은 기본적인 자폐증상이 감각조절장애와 같은 regulatory difficulties에 대하여 소아들이 보이는 부적절한 반응양상이며, 의사소통의 장애나 관계형성능력의 결핍은 기본장애가 심화됨에 따라 나타나는 이차적인 증상으로 보았다는 점이다. 즉, 이러한 regulatory dysfunction이 있는 경우, 자폐아들은 의사소통능력이 떨어지고 인간 관계형성에 거의 관심을 보이지 않게 되며, 시간이 지남에 따라 자폐아는 더욱 상동증적인 이상행동이나 대상의 부분(part of object)에 집착하는 모습을 보이게 된다는 것이다.
a. 감각/정보에 대한 반응성(sensory reactivity): 감각을 통하여 정보를 받아들이는 방식.
자폐증상을 가지고 있는 아동들의 경우 소리나 빛, 냄새,신체적접촉과 같은 특정 외부자극에 과대하게 민감 (Hypersensitive)하거나 둔감하게 반응(Hyposensitive)하는 경우가 많다는 것은 잘 알려져 있다. 더욱이 소리와 같은한 종류의 자극내에서도 특정 주파수대의 소리에는 과민반응을 보이고 다른 주파수의 소리에는 둔감한 반응을 보이기도 한다. 예를 들어 사람의 목소리에는 거의 반응을 보이지 않다가도 냉장고 돌아가는 “윙”하는 소리에는 과도한 반응을 보일 수 있다.
신체적 접촉에 현저하게 둔감한 자폐아는 일반적으로 통증에 대하여도 덜 예민할 수도 있다. 그러나, 신체접촉에 지나치게 예민한 자폐아는 가벼운 피부자극도 고통스러워하며, 의류의 섬유에서 느끼는 자극도 예민하게 싫어한다. 의류의 라벨이 주는 촉감을 싫어해서 목뒤의 라벨을 항상 자르고 옷을 입는 자폐아를 주위에서 쉽게 볼 수 있다.
또한, 어떤 감각자극에 대하여 일반적으로 기대되는 반응시간보다 훨씬 빠르게 반응하고 다른 자극에 대해서는 그 반대로 훨씬 느리게 반응을 보일 수도 있다고 한다. 사람의 목소리와 같은특정 소리자극에 매우 느리게 반응하는 자폐아는 사람의 목소리에 어떤 반응을 보인다 하더라도 그 때는 이미 늦어서 주변 사람이 그 반응의 의미를 알아채기 어려운 다른 상황으로 바뀌게 된다.
b. 감각/정보 전달과정(sensory processing system): 받아들인 감각/정보를 대뇌에서 전달·처리하여 어떠한 방식으로 이해하는가의 과정.
말단 감각기관을 통하여 들어온 정보들은 그 자체로는 의미없는 정보덩어리일 뿐이다. 받아들인 정보를 우리가 이해할 수 있게끔 하는 두뇌에서 전달·처리하는 과정이 감각/정보 전달처리 과정이다. 가장 기본적인 정보의 처리과정은 감각기관으로 들어온 각종 데이타를 처리하고 해석하는 것이다. 이 과정에 이어서 특정한 패턴을 파악하고 여러 데이타를 연결하여 종합하고 분석하는 인지적인 과정이 일어난다. 예를 들어,아기는엄마가 자신을 안아 올리면서 보내는 미소와 부드러운 속삭임을 연결하기 시작한다. 아기는 엄마의 목소리가 들려오면 그러한 느낌이 동반되리라 기대한다. 아기는 소리, 신체적 접촉, 얼굴 등에 애착을 형성하기 시작한다. 아이의 나이가 들어감에 따라, 인지적 과정은 점차로 정교해진다.
일반적으로 감각적 정보전달과정이나 인지적 과정들을 주요 정보 전달과정으로 파악하지만, 그에 못지 않게 중요한 정보전달과정이 정서적인 정보를 전달·처리하는 과정이다. 정서적인 자극이나 정보를 어떻게해석하는 지를 나타내는 과정으로서, 예를 들어 아기가 다른 사람의 울음소리를 들었을 때 이것이 과연 어떤 의미인지를 파악하는 능력을 뜻한다. 대부분의 사람들에는정상적으로 존재하는 정서적인 반응의 미묘한 차이를 구별하는 능력은 자폐아동들에는 없거나 심하게 손상되어 있다.
자폐아는 인지적 정보나 정서적인 정보를 전달·처리하는 과정이 모두 손상되어 있는 경우가 거의 대부분이며, 이는 두 영역의 정보 전달·처리 과정에 결정적인 영향을 미치는 감각적 자극의 입력자체가 자폐아의 입장에서는 혼란스럽고 무시되기도 하며 때로는 압도적이기 때문이다. 자폐아들과 같이 정보전달·처리과정에 큰 어려움이 있는 경우는 들어온 정보를 잘 이해하지 못하고 부적절하게 경험하도록 한다. 이러한 어려움은 자폐아가 획득한 정보를 유용한 형태로 종합하고 분석하는 능력에 장해를 주어서, 결과적으로 주어진 정보가 왜곡된 형태로 인식되어 전체적인 상황을 이해하지 못하고 단지 부분적으로 정보를 받아 들여 부적절한 반응을 보이게 한다. 또한, 입력된 각종 정보들은 정서적인 신호를 통하여 감정반응을 이끌어내는데, 부적절한 정보의 입력은 부적절한 감정상의 반응을 보이게 만든다. 소리에 예민한 자폐아가 진공청소기 소리를 너무 싫어하여 소리를 지르거나 주위의 물건을 집어던진다면, 감각적 정보 전달과정이 잘 통합되지 못하여서 정서적인 정보를 제대로 인지하지 못하게 되고, 결과적으로 부적절한 감정반응이 충동적이고 공격적인 행위로 나타나게 되는 것이다.
자폐아들이 왜 그런 부적절한 행동을 보이는 가를 이해하기 위하여 한가지 예를 들어보자. 평균이상의 인지기능을 가진 한 ''정상인''이 자신의 주위에서 무슨 일이 일어나고 있는 지를 거의 이해를 못하고 항상 변하고 불확실하여 예측이 불가능한 환경에 매일 내던져진다고 상상해보자. 주변동료가 얘기하는 내용을 제대로 이해하지 못하여 자신을 비난한다고 인식하든지, 아니면 주어진 정보를 잘못 해석하여 엉뚱하게 반응할지도 모른다. 또한, 그 ''정상인''이 자신이 필요한 사항을 요구할 수 있는 변변한 대화소통 능력조차 없으며 그가 느끼는 스트레스, 불안감 또는 불확실성에 능동적으로 대처할 수 있는 내적인 조절능력이 없다면, 그 ''정상인''은 어떠한 심정일 것이며 무슨 감정상의 반응을 보이겠는가? 아마도 그 ''정상인''은 자신이 처해있는 현실에 너무나도 답답하고 화가 나서 다양한 형태의 공격적이거나 충동적인 행동을 보이게 되고, 당사자 자신이나 남들에게 적절하게 이해되지 못하는 반응이 지속적으로 나타난다. 이러한 양상이 자폐아가 매일의 삶을 살면서 겪고 있는 현실이다.
Dr. Greenspan이 중요히 여기는 사회적 상호작용이라는 것이 아동의 감각적 정보 전달·처리과정과 인지적 처리 과정, 그리고 감각처리에 따르는 정서적인 반응상태와 모두 밀접하게 연결된 문제이며, 이러한 주요 감각/정보 전달·처리 과정상의 문제들과 관련하여 사회적 상호작용이 제대로 안됨으로써 야기되는 문제들로 인하여 관계형성의 장애나 의사소통의 장애가 나타날 수 있다고 한다.
c. 추가적으로, 근육의 긴장상태가 적절하게 유지되고, 일련의 근육 운동을 상황에 맞게 실행할 수 있는 능력이 자폐아동들에게 손상되어 있는 경우가 많다.
예를 들어, 자폐아들 중 일부는 대근육 운동기능이 떨어져서 또래의 정상아동에 비하여 활동성이 저하되고 나이에 적합한 놀이를 제대로 수행하지 못하게 된다. 또한, 시각-운동 통합능력(visuo-motor integration)이 떨어져서 글씨쓰기나 젓가락질 하기 등이 제대로 안되는 것은 손의 소근육 운동기능이 떨어지면서, 동시에 시지각적 감각/정보의 통합 능력의 저하와도 관련이 있다.
Dr. Greenspan은 자폐증상을 보이는 아동들은 가능한 한 조기에 자폐증이라고 정확히 진단되어서 적절한 치료환경에 접해야한다고 주장하였다. 이미 알려진 바와 같이 자폐증은 생후 18개월경부터 임상적으로 진단이 가능하다. 자폐아가 생후 18개월에서 30개월 사이에 진단되어 조기치료프로그램에 일찍이 들어가야 좋은 예후를 기대할 수 있으며, 특히 전학령기(preschooler stage: 3-5세)에서는 통합학급과 같은 특수교육에서의 배려와 함께 보다 체계적이고 종합적인 치료과정이 필요하다고 하였다. 늦어도 만 3세 이전에 체계적인 치료프로그램에 들어가야한다.
1. 우선적으로 자폐증을 진단하는 기간이 최대한 짧게 줄여져야 한다. 미국의 소아정신과 클리닉에서 흔히 하는 형태로서, 부모와의 면담, 아이와의 면담, 아이와 부모를 함께 관찰하는 시간, 심리검사, 신경심리검사, 발달기능평가, 언어평가, MRI 나 CT, 뇌파, 유전검사, 신경학적 평가 및 제반 혈액검사등을 다 마친 후에 10여쪽에 이르는 장문의 평가리포트를 수주에 걸쳐 작성하고 나서야 비로소 부모와의 최종적인 진단평가를 위한 만남을 갖게 되는 과정은, 철두철미하다는 장점에도 불구하고 너무나도 긴 시간을 필요로 한다. Dr. Greenspan은 초기 면담에서 자폐증을 시사하는 소견이 보이면, 즉시 아이를 조기치료프로그램에 의뢰하여야 하고 그런 후에 추가 검사들을 시작해야 한다고 주장한다. 일부의 전문가들은 아이의 나이가 어릴 때는 아동이 발달단계에 따라 성장할 가능성이 있으므로 지켜보자고 부모들에게 권하기도 하는데, 아동의 장애가 언어나 운동기능에 국한되어 있는 경우들을 제외하고는, 광범위하게 기능의 장애를 수반하는 자폐증이나 발달장애에서는 지체없이 치료가 시작되어야 한다.
2. 자폐아를 치료하는 과정에서 그 속도가 너무 느리고 제대로 치료되지 않는 듯한 양상에 지쳐서 치료자가 몇 가지의 질문을 반복해서 묻고 아동이 그것에 대한 답변을 단순 기억하게 하는 방식을 지양해야 한다. 또한, 자폐아들이 가지는 특수능력(splinter skills)-영화 ''Rain man''에서 더스틴 호프만이 연기하였던 숫자계산, 달력에서 요일 맞추기 등-에 초점을 맞추어 아동의 전반적인 발달보다 특수한 능력을 더욱 발전시키도록 장려하는 행동은 바람직하지 못하다고 여긴다.
3. Dr. Greenspan은 행동수정요법에 지나치게 경도된 자폐증 치료프로그램을 비판하면서, 자폐아에게는 정서적인 교류를 바탕으로 하여 상호소통을 통해 관계형성을 할 수 있는 능력을 배양하는 치료가 중요하다고 주장하였다. Dr. Greenspan에 의하면, 행동수정요법을 너무 강조하는 치료환경에 있는 자폐아는 그들의 기계적이고 경직된 면들이 강화되어 증상들이 심화되면서 상동증적인 행위를 더욱 보인다고 하였다.
4. Dr.Greenspan이 권하는 종합적인 조기치료프로그램
a. 발달적 놀이치료(2-5회/주): developmentally based interactive play therapy.
일반적으로 전통적인 놀이치료나 심리치료는 자폐증의 치료에 도움이 안된다고 알려져 있다. 그러나, Dr.Greenspan의 방식인 발달적 놀이치료는 자폐증의 원인이 뇌의 생물학적인 이상으로 생긴다는 전제하에, 아동의 발달수준에 맞추어 자폐아의 상호적인 관계형성을 발달시킴으로써 일탈된 자기감(sense of self)-자기의지를 가지고 상호적인 인간관계를 보이는 개인-을 제대로 형성할 수 있도록 하는 것이다. 치료 초기에는 치료자(소아정신과의사 등), 부모(엄마나 아빠), 자폐아 등 3명이 함께 치료에 참여한다. 아동을 위한 치료일 뿐만 아니라, 부모가 집에서 시행하는 ''Floor time''을 제대로 할수 있도록 보조치료자로 훈련하고교육시키는 중요한 기회이기도 하다.
b. 언어치료: 치료초기부터 적극적인 언어치료를 강조한다.
c. 작업치료: 자폐아가 보이는 다양한 형태의 감각적 처리방식의 이상과 문제들을 해결하고, 많은 자폐아가 보이는 대근육 또는 소근육 운동기능의 저하를 향상시키기 위하여 매우 중요하다. 특히, Dr. Greenspan은 자폐아의 주요 장애인 감각통합의 이상을 향상시키기 위한 감각통합훈련은 치료초기부터 시행되어야 한다고 강조한다.
d. Floor time: 부모가 집에서 자폐증과 같은 발달장애를 지닌 자녀를 위하여 무엇을 해줄 수 있는가에 대한 모범답안이다. 아이의 요구에 따라서 부모가 놀이를 지시하거나 통제하지 않고, 아이의 눈높이에 맞추어 상호적인 놀이를 하는 성숙한 놀이 파트너가 되어야 한다. 자폐아가 놀이와 장난감을 선택한다. 아이의사회성 발달을 염두에 두고 어떻게 하면 아이가 상호적으로 잘 놀 수 있을 지를 고민해야 한다. 이런 식으로 하루에 20-30 분씩 6-8회를 실시한다. Floor time을 제대로 시행하기 위하여 부모의 삶의 패턴이 아이에 맞추어 완전히 변해야 한다.
다섯 단계로 이루어진 Floor time의 구체적인 방식은, 부모가 발달적 놀이치료를 통하여 치료자, 아이와 같이 하는 과정에서 철저한 훈련과 교육이 필요하다.
1) 관찰단계
아동을 듣고 보는 것은 효과적인 관찰을 위한 기본이다. 아이의 행동과 얼굴표정, 소리의 톤, 몸짓, 사용하는 단어의 내용 등을 잘 관찰하여, 어떠한 방식으로 아이에게 접근하는 것이 도움이 될 수 있는 가를 고민하는 시기이다. 대개의 부모들은 아이에 대하여 이미 많은 정보를 가지고 있으며, 치료를 위한 관점에서 정보들을 정리하는 시간이 필요할 뿐이다.
2) Approach -open circles of communication
아이의 정서적인 상태를 파악하여, 아이의 관심영역이 무엇인가를 알고 그것으로 아이와 상호 소통의 원을 열기(opening circles of communication)위하여 노력한다. 아이의 감정과 스타일을 평가할 때, 아이에게 특유의 말과 몸짓으로 다가갈 수 있다.
3)Follow the child's lead
아이의 요구에 따른다는 것은 부모가 아이의 놀이를 도와주는 성숙한 보조 치료자로서 아이가 놀이에서 자신만의 놀이의 세계를 창조하도록 환경을 조성한다. 아이가 놀이를 정하고 개인적인 드라마를 창조하도록 허락하라. 이것은 아이의 자긍심(self-esteem)을 강화시켜주며, 아이가 ''나는 이 세상에 큰 영향을 줄 수 있다''고 느끼도록 해준다. 부모가 자신의 뜻대로 놀이를 통제하는 것이 아니라, 아이가 놀이를 선택하고 주도하게 하면서 부모는 아이가 상호적으로 잘 놀 수 있도록 도와주는 역할을 한다. 부모가 놀이를 지지할 때, 아이는 놀이를 하는 과정에서 부모(특히, 엄마)의 따뜻함과 어떠한 끈이 연결됨을 느끼게 된다.
4) Extend and expand play
아이가 놀이하는 것을 간섭하는 것이 아니라, 놀이를 촉진시키기 위하여 아이가 놀이를 하는 것을 마치 구연동화하듯이 이야기하기 시작한다. 아이가 창조적인 사고를 하도록 적절한 질문을 통하여 도와주어야 한다. 부모가 아이의 인도에 따를 때, 아이의 놀이에 참견없이 지지를 보내주는 것은 아이가 하는 놀이의 주제를 신장시키고 확장시킬 수 있다. 아이는 자신의 생각을 표현하고 이야기의 방향을 결정한다. 그런 뒤에 창조적인 생각을 자극하는 질문을 하는 것은 이야기를 진행시킬 수 있다. 아이의 창조적인 생각을 돕는 동안에 정서적인 주제들이 개입된다. 예를 들면, 아동이 자동차를 고장내고 있다고 가정하자. ''너는 왜 자동차를 고장내니?''라는 비판적인 질문 대신에 ''자동차가 너무 많은 에너지를 가지고 있어서 빨리 움직이고 있구나. 그것들은 어디로 가려고 하는 중이니?''라고 공감적인 반응을 보일 수 있다.
5) Child closes the circle of communication
부모가 아이에게 다가가서 의사소통의 원을 열 때, 아이가 부모가 한 말에 어떤 제스처나 얼굴표정 등의 반응을 하여 의사소통의원을 닫게 된다. 그리고 부모가 아이와 즐거워할 때, 많은 원들이 성공적으로 열리고 닫힌다. 이러한 원들은 하나에서 다른 것으로 연결되어 부모와 아이 쌍방이 상호 소통하는 방법을 발전시켜 나간다. 다른 사람들의 생각에 의거하여 아이는 양 방향의 의사소통의 가치를 이해하고 인정하기 시작한다.
치료시 자폐아가 보이는 행동의 의미가 무엇인가를 자폐아의 발달수준과 감정반응양식에 맞추어 파악하여야 한다.
Dr. Greenspan은 치료초기에 치료자, 부모와 자폐아가 같이 바닥에 앉아 놀이를 하면서 아이의 문제점을 파악하는 동안, 치료자는 부모에게 자연스럽게 어떻게 부모가 그들의 자녀와 관계형성을 할 수 있는 가를 코치처럼 조언하기를 권하는데, 이것이 이른바 ''floor time''의 시작이다.
이것을 읽는 것은 쉽지만, 제대로 실천하기란 매우 어려운일이다. Floor time을 집에서 부모가 적절하게 시행하려면, 부모는 철저한 훈련과 교육을 받아야 한다. 그러므로, Dr. Greenspan의 치료모델의 핵심요소인 발달적 놀이치료(developmentally based interactive playtherapy)를 자폐아동의 치료뿐만 아니라 Floor time의 교육과 훈련의 장으로 이용해야 한다.
Dr. Greenspan에 따르면, 심한 자폐아라도 생후 18개월에서 30개월 사이의 나이에 조기치료프로그램에서 적절한 치료를 받으면서 하루 2-4시간씩 부모가 아이를 위해 Floor time을 수행할 수 있다면, 따뜻한 인간미를 느끼는 상호간의 인간관계를 맺을 수 있는 단계까지 치료 가능하다고 하였으며 더 이상 자폐증의 예후를 비관적으로 볼 필요가 없다고 하였다.
필자는, Dr. Greenspan도 지적했듯이, Floor time이 자폐아동 뿐만아니라 발달성 언어장애, 정신지체, 반응성 애착장애 등과 같은 다른 종류의 발달장애 아동들의 경우에서도, 가정에서 부모가 아동을 대하는 방식의 확실한 답안이라고 생각한다.
e. parent counseling: 자폐아를 둔 부모로서 갖는 혼란감, 정서적인 충격, 만성적인 스트레스로 인한 우울감정에 대한 위로와 지지가 필요하다. 자폐증에 대한 정확한 정보를 얻는 시간이며, Floor time에 대한 교육의 시간이기도 하다. Dr. Greenspan의 치료모델은 가족의 역할과 생활 패턴이 변해야 치료가 비로소 제대로 이루어질 수 있다고 믿는다.
f. 통합교육(integrated class): 5명 정도의 정상아동과 한 명의 자폐아의 비율로 그룹을구성한다. 혹은, 1/4의 자폐아와 3/4 정도의 정상아동이 통합하는 비율도 괜찮다. Dr.Greenspan은 생후 18 개월 이후라면, 자폐증이라고 진단되는 즉시 정상아동들과 함께 어울리는 기회를 가지는 것이 좋다고 주장한다. 이 때,중요한 것이 반드시 자폐아는 모니터(Greenspan의 표현에 의하면, facilitator)가 동반하여 통합교육을 받아야 한다. 늦어도 만 3세 경에는 모니터와 함께 하는 통합교육이 시작되어야 한다,
g. 특수교육적인 요소
h. 정신약물치료
* Floor time의 기본적인 원칙들: 긴장하지 말라. 엄마가 화가 나 있을 때나 집안 일로 매우 바쁠 때, 꼭 집을 떠나야 할 일이 있을 때에는 놀이를 하지 않도록 한다. 엄마가 다른 일을하는 것에 대하여 마음을 쓰고 있을 때에 아이와 함께 놀이하는 것을 시도하는 것은 오히려 역효과를 낼 것이다.
1) 아이의 인도를 따르고 그것에 참여하라 -부모가 자폐아인 자녀와 놀이에 참여하여 즐기는 한, 부모가 무엇을 하는 지는 큰 문제가 아니다. 아이가 놀이를 주도한다.
2) 부모는 자신의 목소리의 톤, 제스처 등을 적절히 이용하여 마치 구연 동화하듯이 놀이에 참여하라. 아이가 놀이하는 모습을 감정이 다양하게 섞인 목소리로 표현한다.
3) 아이가 무엇을 하든지 그것을 목적이 있고 의도적인 것으로 간주하라 - 아이의 행위에 새로운 의미를 부여하라.
4) 부모는 아이가 원하는 것을 상호적으로 잘 할 수 있도록 도와주어야한다.
5) 부모는 자신을 아이와의 눈맞춤이 잘 될 수 있도록 정면에 위치하라.
6) 아이가 스스로 놀이를 시도하거나 모방할 수있도록 부모의 노력이 집중되어야 한다.
7) 아이가 하는 반복적이고 상동증적인 행위에 참여하여 이를 상호적인 놀이로 만들어라.
8) 아이가 하는 회피하는 행동이나 ''no''라는 말을 진정한 의미의 거절로 간주하지 말라.
9) 확대하라. 확대하라.(extend and expand)-- 놀이를 다양하게발달시키기 위하여 마치 아무것도 모르는 것처럼''멍청스럽게'' 놀이(play dumb)를 할 수 있고, 일부러 틀리게 움직이는 등의 선의의 방해공작을 취할 수 있다.
10) 아이가 하는 놀이가 상호적인 한, 그것을 바꾸려 하거나 방해하지 말아라.
11) 아이가 보이는 반응에 끊임없이 관심을 두어야한다.
12) 놀이를 무엇을 가르치려는 학습의 시간으로 유도하지 말라. 철저하게 상호적인 놀이에 충실하라.
13) 자녀와 함께 하는 floor time의 방식에 익숙해질수록, 일상적으로 아이를 위해 하는 모든 행동들이나 아이가 하고 싶어 하는 모든 것들처럼 매일 매일의 생활들이 Floor time의 대상에 해당될 수 있다.
14) 아이의 기능수준이 어느 정도 발달된 후에, 집안에서 floor time을 자연스럽게 가질 수 있는 기회를 살펴보면:
* 옷입기와 벗기 : 아이에게 무엇을 입힐 건지, 무엇부터 벗어야 할 지의 선택권을 주는 것이 좋다.
* 식사시간 : 매 식사 당 충분한 시간을 배정하는것이 좋다 - 식사 준비 동안 대화의 초점을 유지하되, 어떤 음식을 먹을 것인지, 아이의 생활과 관련된 주제 등을 이야기하라.
* 자동차 타기 : 편안한 대화를 나누되, 아이가 주도하게끔 하라. 혹은 아이가 선택한 노래를 부르는 것도좋다.
* 등·하교시간 : 학급에 도착할 수 있는 시간에 아이가 적응할 수 있도록 최소한의 시간계획을 짜는 것이 좋다. 학급에 아이를 남겨두고 나올 때는 당신의 관심을 표하라. 또 확실히 ''안녕''이라고 따뜻하게 말해줌으로써, 아이가 든든함을 느낄 수 있게 해주는 것이 좋다. 아이를 데리러 갈 땐, 학급을 떠나기 전에 익숙한 환경 속에서 하루 동안의 중요한 일들을 말할 수 있는 기회를 주라.
* 씻는 시간 : 욕실 장난감은 Floor time을 위한 훌륭한 도구이다. 물은 훌륭한 놀이기구이며, 아이는 물 속에서 자연스럽게 긴장을 풀 수 있다.
* 책읽는 시간 : 당신 옆에 앉혀서 책을 읽어줘라. 읽는 동안 반응을 살펴라.
* 잠자는 시간 : 취침 시간은 특히 친밀감과 애정을 느낄 수 있는 시간이다. 아이는 종종 잠들기 직전에 중요한 생각이나 감정을 갖게 되곤 한다. 잠들기 전에 활동이 활발(rev-up)해 질 수도 있으니 아이가 잠잠해 질 때까지 곁에 있는 것이 도움이 된다.
15) 매일의 활동을 아이가 문제해결능력을 증진시킬 수 있는쪽으로 전환하라(실제로 아이의 기능수준이 어느 정도 향상이 되어야 가능할 때가 많다):
* 식사시간이 다가와도 아동이 앉을 의자를 탁자 가까이 놓지 말라.
* 주스를 따르고자 할 때도 엄마가 병을 열지 말고, 가능하다면아이가 하도록 하라.
* 목욕을 할 때라고 말할 때에도 엄마가 욕조에 물을 채우지말라.
* 아끼는 책, 테이프 등의 보관장소를 바꾸어 보라.
* 한쪽 발에 양말을 두 개 신겨 보라.
* 아이에게 어른 신발을 신겨 보라.
* 식사할 때 스푼과 포크를 고무밴드로 묶어서 아이에게 주어 보라.
* 아이에게 우유를 줄때 컵을 엎어놓아보라.
* marker를 아동이 아직 열 줄 모르는 새 사물함 속에 넣어보라.
* 두 세개의 퍼즐을 한데 섞어보라.
16) Floor time에서의 대화 패턴:
* 바람직하지 못한 대화 상황
아이: (그저 그림책을 보면서가만히 앉아 있다)
아빠: 우리 OO가 얼마나 말 잘 하는 가를 볼까?
아이: (아빠에게 그림책을 준다)
아빠: 여기에 고양이 그림이 있구나. ''고양이''라고 해 봐.
아이: 고양이
아빠: 아주 잘했어. 아빠는 네가 그렇게 말을 잘 하면 기쁘단다. 여기에 새가 있는것이 보이지?
아이: (고개를끄덕)
아빠: 그럼, OO가 정말로 ''새''를 아는 지 지적해 볼까?
아이:(아이가 지적한다)
아빠: 정말 잘 하는구나. 말을 점점 잘 하고 있어. 그러면, 이 페이지에서 이 새처럼 무엇을 하고 있는지 아빠에게 말해보렴.
아이: (잘 모르겠다는듯이 아빠를 본다)
아빠: 이것은 어렵게 보이는군. 아빠가 말하는 대로 따라해 봐. ''난다''.
아이: 난다.
아빠: 그래, 새가 난다. 그럼, 우리 이것을 내일 다시 해볼까.
아이: 네.
* 바람직한 대화 상황
아이: (가만히 앉아서 그림책을 보고 있다)
아빠: (조용히 아이의 옆에 앉아서 자신이 상호소통에 참여할 기회를 기다린다)
아이: (책을 넘긴다.) 야! (그림책의 고양이를 지적하면서 재미있어 한다)
아빠: 아'' 그게''고양이''구나.
아이:고양이, 고양이,아, 새(두 가지의 그림을 번갈아가면서 집어 본다)
아빠: 새가 나무 위에 있네.
아이: 새, 나무(아빠를보면서, 그림의 사물각자를 지적한다)
아빠: (새가 날아가는 그림을 지적하면서) 새가 난다.
아이: (아이가 양팔을 날개짓 하듯이 저으면서) 나-다.
아빠: (아빠 역시 양팔을 저으면서) 나도 난다.
아이: (아빠의 얼굴을 보면서 미소지으며) 나도.
아빠: (소리내어 웃으면서 아이를 안아 준다) 아빠도.
IV. 어떻게 치료를할 것인가
1. Dr. Greenspan에 의하면, 자신이 주장하는 치료방식의 기본적인 목표는 자폐아가 자기감(senseof self)-자기의지를 가지고 상호적인 인간관계를 보이는 개인-을 형성할 수 있도록 하는 것이다. 자기감은 유아시절 아기가 주변 사람(특히, 엄마)과의 관계형성을 통하여 얻어진 수많은 경험들을 바탕으로 형성되어 발전한다. 이 자기감은 초기에 신체적이고 감각적인 정보가 입력됨에 따라 형성되기 시작한다. 그런 뒤, 아기는 자신이 다른 사람들과 관계형성을 맺고 있다는 느낌과 아기 자신의 상호소통의 의지를 통하여 발달되어 나간다.
자폐증으로 장애를 보이는 아이는 여러 발달 영역이 상호 유기적으로 연관이 되지 못하고 조각난 채로 현저한 저하를 나타내게 된다. 이 때, 여러 손상된 발달의 영역들을 통합적으로 작용하도록 만드는 접착제 역할을 하는 것이 정서 혹은 감정(affect or emotion)라고 할 수있다. 실제적으로 아기의 발달에 있어서 정서/감정은 인지나 사회성 발달에 있어서 결정적으로 중요하다. 정서/감정은 행동이나 생각을 개인의 욕구에 연결시킨다. 아이가 자신의 생각이나 행동을 내재된 감정과 연결시킬 수 있을 때, 추상적 사고가 가능하게된다. 즉, 아이의 수많은 정서적인 경험을 행위와 관련시켜 통합하는 능력이 치료를 통하여 증진되어야 한다.
이러한 목표를 달성하기 위하여 우선적으로 치료자가 자폐아의 부모로 하여금 자신의 자녀에 대하여 가지고 있을 지도 모르는 부정확하거나 잘못된 인식을 바꾸는 작업에 착수해야 한다. 또한, 치료자는 부모들이 자폐증상을 보이는 자녀들에게 느끼는 벽이 자폐아가 가지는 생물학적인(biological or constitutional) 소인에 의한 문제점 때문이라는 점을 깨닫게 도와주어야한다.
자폐증이라는 같은 진단명을 가지고 있다고 하더라도 환자들의 임상양상은 매우 다양하게 나타난다. 치료자는 부모들이 그들의 아이들을 기르면서 겪었던 경험을 바탕으로 그 아이들이 가진 문제점들을 어떠한 시각으로 이해했는지를 생각해 보고, 그들이 아이의 제반 발달과정이 현저히 지연되고 관계형성에 어려움을 갖게 되는 과정을 보다 정확히 인식할 수 있도록 노력해야 한다. 자폐증의 치료는 아이의 현 발달수준을 명확하게 이해하여 출발점으로 삼아야 한다. 이러한 노력은 ''무엇이 자폐증인가''라든지 자폐아 개인의 증상양상에 대한 교육적인 측면이 강하지만, 치료자는 절대로 강의하는 식이 아니라 운동경기의 코치와 같은 역할을 수행해야 한다.
치료자는 처음부터 자폐아와 관계형성(relating to autistic child)을 하려고 노력해야 하며, 치료의 초기단계에서 자폐아들이 어떠한 감각조절장애를 보이는 지를 정확히 파악하는 것이 필요하다. 부모로부터 들은 정보들을 기본으로 하여, 그 아이가 가장 정상적으로 기능하는 영역부터 시작하여, 그 다음에는 덜 반응하는(hyposensitive) 감각기능의 영역을 다루다가 마지막으로 아이가 지나치게 반응하는(hypersensitive) 감각기능의 장애가 무엇 인지를 파악하여 치료자의 목소리의 톤이나 소리의 크기, 치료실의 조명의 조절이나 자폐아가 벽에 걸려있는 그림과 같은 장식물에 대하여 보이는 반응, 그리고 치료자가 자폐아의 손을 잡거나 어깨를 살짝 잡는 촉각에 관련하여 보이는 양상을 세심하게 관찰하여 치료환경의 근간으로 삼아야 한다.
2. Dr. Greenspan은 자폐아동들이 타인과 관계형성을 맺으면서 상호적인 소통이 발달하는 과정을 네 단계로 정리하였다.
Step one. attention and engagement(정상적으로 0-8 개월에서 가능)
이 단계는 아이가 그저 자신의 관심을 상대방과 나누는 단계이다. 정상아동은 엄마의 목소리나 얼굴 표정에 즐겁게 반응할 수 있다.
자폐아와 발달적 놀이치료를 시작하면, 치료자는 자폐아의 관심을 끌어서 치료에 어떠한 형태로든 참여하도록 유도하는 것이 아주 중요하다. 자폐아들이 무엇에 흥미를 가지는 가를 잘 살펴서 그것을 첫 단추를 끼는 기회로 이용해야 한다.
1) 치료상황에서 자폐아가 이끄는 대로 따라가는 것이 필요하다:
아이와 놀이를 시작할 때, 아이가 무엇을 하면서 놀 든지 괘념치 말고 자연스럽게 놀이에 참여하라. 아이가 이끄는 대로 잘 따라가다 보면, 부모는 아이가 무엇에 관심이 있는 지를 알 수가 있다. 치료초기에 부모는 장난감들에 아이가 관심을 가지도록 무엇이든지 아이의 앞에다 가져다 놓는 노력을 하는데, 이것은 잘못된 노력이다. 놀이와 장난감은 아이가 선택을 한다. 치료 초기에는 부모에게 그저 아이가 놀이하는 모습을 관찰하는 시간이 필요하다. 그런 동안에 아이가 보이는 정서적인 암시에 관심을 가져라. 아이가 상호적인 놀이를 지속적으로 하는 한, 절대로 그 상호적인 놀이를 방해하지 말라.
즉, 놀이를 치료자와 자폐아 사이의 상호적인 의사소통의 수단으로 삼는다.
2) 아이가 무엇을 하든지 목적이 있고 의도적인 것으로 간주하라:
자폐아의 행동이 마치 목적이 없고 무의미하게 보일 수도 있다. 한자폐아가 장난감을 그저 집어들었다가 던지는 행동을 반복할 수도 있다. 치료자는 우선적으로 아이가 하는 매순간의 행동에 관심을 집중해야 한다. 아이가 하는 행동 하나하나가 이 세상에서 가장 중요한 것처럼 관심을 보이는 모습은 아이에게 치료자의 관심이 전달되고 어떠한 반응을 얻게 될 것이다.
아이가 하는 행동에 대하여 감정이 잔뜩 담긴 목소리로 반응하라. 예를 들어, 아이가 한 장난감을 손에 쥐고있다면, 비슷한 것을 아이에게 제공하여 아이가 그것을 잡도록 한다. 아이가 싫어할 때까지 반복한다. 그러다가 아이는 치료자가 준 장난감을 집어던지기 시작하면, 치료자는 ''이게 네가 원하는 것이 아니었니? 미안하구나, 그러면, 이것은 어떨까.''라는 식의 반응을 보임으로써 아이가 자신이 원치 않는 것은 거부할 수 있다는 사실을 보여주어야 한다.
만약 치료자가 건네 준 장난감을 던져 버리고 물러난다면, 치료자는 ''너는 이것하고는 다 놀았나보지. 다음은 무엇을 할까.''라고 반응할 수 있다. 아마도 아이가 보인 처음의 행동에 대한 의미는 ''나는 당신이 나로부터 무엇을 원하는 지를 모르겠다. 당신이 하는 말도 무슨 말인지 모르겠고, 당신이 왜 이해도 안되는 말들을 내 앞에서 하는 지를 모르겠다. 제발 내 하고 싶은 대로 내버려 달라.''식의 내용일 것이다. 치료자의 태도는 아이의 행동을 마치 그것이 아이가 원하는 것인 처럼 취급하라. 그래서 ''왜 그것을 던져 버리지?''라는 반응보다는 ''자, 이제 우리 함께 무엇을 할까?''라는 반응이 적절한 것이다.
3) 치료자는 "마치 멍청한 것처럼" 행동하고 놀이(play dumb)함으로써 아이가 보이는 욕구를 확대시켜라:
아이가 무엇인가 원한다는 신호를 보낼때(치료자의 손을 잡아 끈다든지, 쳐다보거나 뭔가 중얼거린다든지 등등), 치료자는 재빨리 반응해야 한다는 점이 원칙이다. 그러나, 때로는 아이가 원하는것을 즉시 갖게 하는 상황은 상호작용의 중단으로 이어질 수도 있다는 점을 명심하라. 치료자는 아이와 지속적으로 상호적인 놀이를 하기를 원하므로, 이를 위하여 "마치 멍청한 것처럼 행동하며 놀이를 하라''는 것이다. 또는 아이가 무엇을 원하는 지를 파악하기 어려우면, 분명히 원하지 않는다고 생각되는 장난감을 아이에게 주어보라, 그러면 아이의 반응을 보고 아이가 무엇을 진짜 원하는 지를 알 수가 있다. 일단 치료자 아이가 원하는것을 주게 되면, 비슷한 종류의 장난감을 또 주어본다. 치료자는 아이에게''또 무엇을 좋아하지?, 싫어하는 것이 또 있나?, 이제 다른 어디를 가볼까?'' 식의 질문을 반복해서 물어 본다. 치료자는 어떻게 하면 아이가 반응을 보일 수 있을 까의 과제를 항상 염두에 두어야 한다.
4) 아이의 행동과 이에 대한 치료자의 반응은 구분되어야 한다:
자폐아는 자신이 원하는 것을 얻기 위하여 마치 자신의 신체의 일부인 것처럼 엄마의 손을 흔히 잡아끈다. 이러한 제스처는 저절로 보다 차원높고 복합적인 행동으로 발전되지는 않는다. 아이가 치료자의 손을 마치 도구인 양 잡아끌어 이용하려고 시도하면, 치료자는 오히려 자신의 손을 아이의 손 위에 올려놓는다. 그래서 아이가 자신이 원하는 것을 얻을 수 있도록 도와준다. 아이가 치료자가 자신에게 무엇인가를 해주리라 기대하고 기다리는 한 치료자의 행동을 지속하라.
치료자는 아이와 얼굴을 마주 보고 눈맞춤을 가능하면 많이 할 수 있도록 치료 시에 아이의 정면에 위치하도록한다.
5) 아이가 하고 싶은 것을 하도록 도와주어라.
아이의 반복적이고 상동증적인 행위에 참여하는 것이다. 여기서 중요한 것은 아이의 눈 높이에 맞추어 집착증 또는 상동증적인 행위에 참여하여서 상호적인 놀이로 전환시키는 것이다.
아직 상징적인 놀이의 능력이 없는 아이가 동물 인형들을 한 줄로 나란히 세우고 있을 때, 아이에게 동물원 얘기나 서커스얘기를 하는 것은 의미가 없다. 이때 치료자는 단지 아이에게 동물인형을 건네주고 또 다른 인형을 아이가 줄에 맞추도록 준다. 일단 아이가 치료자가 주는 인형을 받아들이면, 비로소 치료자는 그 인형을 줄에 맞추어 세울 수 있다. 아이가 치료자의 놀이를 용인하면, 그 다음 단계로 인형을 잘못된 줄에 세워보라. 아이가 이에항의하면, ''미안해, 내가 실수했네'' 하면서 자신의 잘못을 인정하라. 그리고 인형을 아이가 원하는곳에 놓는다. 엉뚱한 장소에 인형을 놓는 계속적으로 해본다. 이 때 치료자의 시도에 반하여 아이가 지나치게 싫어한다거나 그저 다른 데로 걸어가버리는 경우를 피하도록 노력해야 한다.
6) 아이가 단순하고 원인-결과가 명백한 장난감에 관심을 갖도록 유도하라. 그러나 아이가 스스로 놀이에 접근하여 놀이를 하도록 하라:
정확한 모형에 맞추어 넣으면, 소리가 난다든지 등의 정확하게 다루면 소리나 시각적 효과를 보이는 단순한 형태의 장난감들이 이 단계의 자폐아에게 흥미를 끌 수가 있다. 아이에게 그러한 장난감을 직접 건네주는 것보다 간접적인 방법으로 주는 것이 좋다. 예를 들어, 아이의 무릎이나 주머니에 살짝 넣어 주는 것도 방법이다.
7) 아이에게 해결해야 하는 과제를 주라:
아이가 하는 놀이를 조심스럽고 부드럽게 방해해 보자. 아이가 움직이는 자동차의 방향을 조심스럽게 막아본다. 아이는 치료자를 피해가거나 치료자를 움직이게 하는 방법을 찾아야 한다. 또는, 놀이에 개입함에 있어서 엉뚱한 방식으로 하여 보라. 아이가 그것을 교정할 것이다.
자폐아가 같은 것에 집착하여 반복하려는 것은 예상 가능한 것을 추구하려는 욕구로부터 비롯된다.(만약 당신 자신의 주변에서 일들이 어떠한 절차로 일어나는 지를 전혀 이해하지못하고, 주위에서 말하는 것을 제대로 이해할 수 없다면, 당신은 자신에게 익숙한 것에 의존하게 되어 같은 것을 반복하는 강박적인 모습을 보이게 될 것이다)
자폐아가 이런 문제를 가지고 있을때, 호기심과 놀라움을 아이에게 주는 것이 매우 중요하다. 아이의 호기심은 상호작용을 가능하게 하며, 치료자는 아이가 예상치 못한 엉뚱한 것을 줌으로써 아이를 놀라게 할 수 있다. 아이는 자신이 좋아하는 것이 무엇인가를 치료자에게 보여 주게 된다. 이로서 점진적으로 아이가 자신이 원하는 것을 상호 소통할 수 있도록 정서적인 욕구를 증진시켜 나가야 한다. 치료자가 아이가 원하는 것에 너무 빨리 반응하면, 아이가 자신이 원하는 것을 상호소통할 내적 욕구를 느끼지 못한다. 치료자 엉뚱하게 ''실수''를 한다면, 아이는 좌절을 하고 짜증을 부릴 수도 있다. 그러나, 치료자는 이때 아이를 정서적으로 고양시킬 수 있게 된다. 아이가 정서적으로 강한 느낌이 있을 때가 치료자가 아이와 상호적으로 소통하기에 적합한 시기이다.
8) 아이의 문제해결능력을 확장시키기 위한 건설적이고 선의의 방해공작이 필요할 때가 있다:
* 아이는 치료자나 부모가 만들어 놓은 장애물들이나 변화에 부딪치면 놀라거나, 즐거워하거나 혹은 혼란스러워 할 것이다.
* 아이를 도와주는 도우미로서의 자세를 유지하고, 그들의 놀라움에 공감을 표시하라. "이런, 무슨 일이 일어난거지?" "문제가 뭐야?"
* 아이가 문제 해결하는 것을 도와야 하지만, 초기에는 아이가 문제를 파악할 때까지 기다리면서 아이가그 다음의 해결과정을 잘 수행하도록 격려하라.
* 때로는 최대한 침묵함으로써 아이에게 궁금증을 증폭시킬 필요가 있기도 하다.
* 이따금 치료자는 일부러 엉뚱한 대답을 하고, 아이가 대안을 찾을 수있게 해 보라.
* 아이가 원하는 것에 대해 치료자의 의견을 말해 줘라.
기억해야 할 점은 아이를 혼란스럽게 하는 것이 목적이 아니다. 문제가 되는 것들을 아이가 직접 대하면서 생각하고 행동하는 것을 유도하는 것이 목적이다.
9) 아이가 하는''no''를 진짜로 거부하는 것으로 간주하지 말라:
아이가 치료자의 제의를 거부한다는 것은 여전히 치료자의 행동에 대한 반응이다.
만약 아이가 거부하거나 회피하는 듯한 모습을 보이는 것을 단순히 치료자가 자신의 ''엉뚱한 실수''에 대한 아이의 반응정도로 간주한다면, 치료자는 "너 이것을 싫어하는구나. 미안해. 대신에 저 장난감을 놀아볼까." 식으로 접근할 수 있다. 치료자는 아이에게 무엇인가를 제공하려는 지속적인 노력을 하여야 하며, 그러한 태도는 마침내 보상을 받을 것이다.
10) 아이가 장난감을 이것저것 살펴보고 선택하도록 격려하라:
아이들이 선택할 수 있는 장난감들을 다양하게 갖추고 쉽게 접근하도록 하게 하라. 자폐아는 자극적이고 흥미로운 환경에서 놀이에 몰두할 수 있다. 아이가 장난감이나 놀이를 선택할 수 있는 시간적 여유를 어느 정도 주어야 한다.
11) 아이가 짜증을 부리고 화를 낸다고 하여 뒤로 물러서지 말라:
치료초기에 자폐아는 치료자와 함께 놀기보다는 혼자서 시간을 보내려 할 것이다. 그리고, 치료자가 상호적이 놀이를 하기 위하여 시도하는 사소한 개입도 간섭적이고 통제하는 것으로 받아들일 것이다. 그러므로, 아이는 치료자의 시도에 의식적으로 피하거나 짜증을 부린다든지 혹은 화를 낼지도 모른다. 그러나, 치료자는 이런 아이의 모습에 놀라 위축되어서는 안된다. 자폐아의 분노도 있을 수 있는 하나의 반응양식이다. 치료자는 아이가 화가 나 있다는 사실을 이해하고 있다는 것을 보여주어야 한다. 한 방법이 아이의 화난 목소리를 흉내내는 것이다. 그런 뒤에 좀더 조용하고 부드러운 소리로서 아이와의 화해를 시도하는 것이 좋다. 아이가 감정이 고양되어 있을 때가 관계형성을 하기에 아주 좋은 시기이다. 치료자가 시행함으로써 아이에게 스트레스를 주었을 상황을 취소(undoing)하고 원상 복귀할 수 있는 기회를 주고, 아이가 차분해질수 있다는 경험을 통하여 아이로 하여금 화난 감정도 진정될 수 있다는 사실을 배우게하라.
12) 지시나 통제를 하기보다는 정서적 암시(affective cues)를 사용하라:
자폐아들의 주위에는 ''이렇게 해라, 그렇게 하면 안된다'' 식의 지시와 통제를 하는 사람들이 충분히 있다. 치료자의 접근 방식은 직접적인 지시보다는 은근한 암시를 사용해야 한다.
감정을 자연스럽게 잘 표현하는 암시는''우-와''라는 말이다. 이표현을대부분 아이의 관심을 끌게 마련이다. 아마도 그 다음의 표현은 ''우, 아닌데(Oh,no)''일 것이다. 이것은 아이가 해결해야 할 문제로 아이의 관심을 돌리기 위하여 적절하다. 추가적으로, 치료자가 사용하는 목소리의 톤도 아이에게 의미를 전달하는데 일조를 한다. 이외에도 노래나 음악도 아이에게 치료자나 부모의 뜻하는 바를 전달하는 데 좋은 수단이 된다.
Step Two. Two-way communication(정상적으로 8~9 - 18 개월에서 가능)
정상적으로 아동이 자신의 필요한 것에 관하여 신호를 보내고, 상대방의 의도를 이해하여 상호적인 의사소통이 가능해지는 시기이다. Dr. Greenspan이 말하는 상호소통의 원이 열렸다 닫혀지는 것(opening and closing circles of communication)을 계속해서 수행해 나갈수 있다. Two-way communication에는 두 단계가 있다. 초보적인 수준의 simple communication과 보다 복잡해진 complex gestural communication이다.
심한 자폐증상을 보이는 아이의 아빠가 그 아이에게 말로서 소통을 해보려고 노력하지만 잘안된다고 가정해보자. 이때, 치료자는 아빠에게 말로 하는 의사소통보다는 우선적으로 간단한 동작(simple gesture)을 이용한 노력을 하도록 권한다. 아빠는 아이가가지고 노는 장난감 자동차의 한 부분에 손가락을 대어 차를 아주 가볍게 움직이면서 그 부위가 무엇인가를 묻듯이 지적한다. 아이는 자신의 손 안에서 자동차가 살짝 움직이는 것을 느끼면서 아버지가 했다는 사실을 알아차린다. 아이는 차를 뒤로 빼지만, 아빠가 손가락으로 지적했던 차의 부위를 본다. Dr. Greenspan은 아이의 장난감 자동차에 대한 관심, 아빠가 자동차의 한 부위에 손을 대어서 약간 움직였음, 그리고 아이는 아빠가 지적했던 부분을 살펴봄과 같은 일련의 상황이 상호소통이 시작해서 끝난 하나의 원을그 렸다(opening and closing circles of communication)고 표현한다. 이러한 상호소통의 원이 열리고 닫히는 것이야말로 gestural communication의 가장 기본적인 단위가 되어 보다 발전된 단계의 상호소통을 가능하게 한다.
장난감 자동차 놀이를 좀더 살펴보면, 아이가 혼자 앉아 자동차를 앞에서 뒤로 움직이고 있을 때, 아빠는 아이의 옆에 앉아다른 장난감 차를 집어서 움직이기 시작한다. 아빠는 자신이 가지고 있던 자동차를 아이의 차 방향으로 부딪히지 않을 정도까지 빠르게 움직인다. 아이는 처음에는 놀란듯이 자신의 차를 움직여 피하겠지만, 곧 아빠가 했던 것처럼 자신의 차를 아빠의 것을 향하여 빠르게 움직인다. 이러는 가운데, 몇 번의 상호소통의 원이 열렸다가 닫힌다. 비로소 아이는 complex gestural communication이 가능해진다.
1) 센서 장난감을 ''원인(조종)-결과(작동)'' 방식으로 활용하라. 장난감을 숨겼다가 마치 마술처럼 다시 꺼내보라.소리가 나는 장난감을 떨어뜨려 소리가 나는 것을 들려 주라. 깃털을 조금씩 접근시켜 간지럽게 해 보라.
2) 아이가 즐거워하는 방식으로 아이의 놀이에 참여하라:
즐겁고 쾌활한 방식으로 아이의 놀이에 참여하는 것이 중요하다. 어떤 부모들은 아이가 자신의 나이보다 어린 아이들이 하는 놀이를 즐겨하면, ''우린 우리 애가 아기처럼 노는 것이 바람직하지 않다고 생각한다''식의 얘기를 종종 한다. 부모는 아이가 아기였을때 경험했던 즐거움을 생각해 보고, 치료자는 부모가 그러한 느낌을 아이와 함께 재경험할 수 있는 방법을 찾도록 돕고 있다는 사실을 주지시켜야 한다.
치료자는 아이가 상호적인 놀이를 하면서 정서적인 교류를 제대로 못 느끼면, 보다 어렸을 때 했었던 놀이의 방식으로 내려가는 것도 중요하다. 왜냐하면 아이들은 그 수준의 놀이에는 거의 대부분 반응하기 때문이다. 아이가 자신이 원하는 놀이를 계속하기 위하여 상호작용을 하려고 하는 한, 절대로 그 놀이를 방해하지 말라. 치료하는 동안 치료자는 아이의 관심을 끌어서 그가 원하는 것에 초점을 맞추어 아이가 상호적으로 상호소통하는 것을 도와주는 작업을 지속적으로 해야한다.
아이의 발달수준이 나아지면서, 동시에 상호적인 관심과 관계형성이 여전히 적절하게 유지되고 있다는 사실을 확인하는 것이 중요하다.
또한, 치료자는 집이나 통합유치원에서''floor time''이 잘 이루어질 수 있도록 도와주어야 한다.
4) 다시 강조하지만, 말하고 행동하면서 얼굴표정, 제스처, 목소리의 톤, 보디랭귀지 등을 상호소통하는 노력에 이용하라.
5) 상징적인 놀이로 향하는 문을 열어라:
아이가 장난감을 가지고 놀기 시작하면, 치료자는 아이의 상징적인 놀이세계에 들어 갈 수 있다. 만약 아이가 먹을 것을 원하면,플라스틱 과일을 권할 수 있다. 아이에게 아이의 생활에 있는 대상들(엄마, 아빠, 형, 누나)을 상징하는 장난감 인형들을 준다. 아이는 인형들을 사용하면서 놀이를 통하여 대상을 조절할 수 있는 기회를 얻는다.
다음 단계에서는 구체적인 장난감으로부터 상상 속의 이야기로 놀이를 확장시킨다. 치료자나 부모는 상징적인 놀이나 가상놀이(pretend play)에 집중해야 한다.
Step Three. Sharing experiences(emotions, intentions): 정상적으로 생후 18-36 개월에서 가능
정상적으로 아이는 자신의 행동과 사고를 연결시킬 수가 있다. 장난감을 이용하여, 마치 차를 마시는 듯한 흉내를 낼 수 있다. 상징적 수준에서의 의미를 공유한다는 사실은 나중에 유치원이나 학교에서 일어나는 일에 대하여 의사소통을 하는 데 필수적이다. 장난감을 이용하여, 개가 짖고 있는 모습을 보인다든지 하는 놀이들이 가능해진다.
앞에서 한 자동차 놀이를 더욱 발전시켜 보면, 처음에는 아빠와 아이는 장난감 자동차를 이용하여 동작을 이용한 의사소통(simple and complex gestural communication)이 가능했지만, 시간이 지남에 따라 아빠는 자신이 자동차를 빠르게 움직일 때 ''빠르게'', 천천히 움직일 때는 ''느리게 혹은 천천히''라는 식의 말을 한다. 운이 좋다면, 이러한 식의 노력을 시도한지 얼마 안되어 자폐아가 자신의 차를 빠르게 움직이다가 아빠의 차에 세게 부딪히면서 ''빠르게''라는 말을 하는 것을 듣게 될지도 모른다. 아이가 한 행동이 ''빠르게''라는 말을 통하여 의미가 부여되고 표상의 수준에 준하는 의사소통(representational communication)이 비로소 가능해진다. 아이는 언어의 사용이나 가상놀이(pretend play)를 통하여 자신의 감정을 표상화하거나 상징화(representational or symbolize)할 수 있게 된다.
1) 전부터 해오던 행동에 새로운 의미를 부여하라:
이것은 아이의 호기심과 놀라움에 대한 부분이다. 아이가 반복적이고 상동증적인 행위로서 혼자서 돌기 시작하면, 치료자는 아이의 손을 잡고 춤을 추는 경우도 좋은 예이다. 또한, 아이가 점차로 상징적인 놀이가 가능해지고 순서의 의미를 깨닫게 되면, 놀이 과정에서 특정 대상을 가리키면서,''이것을 XX라 부르자'' 식의 말은 필요가 없게 된다. 즉, 아이가 소파를 올라가면, 소파가 산이 된다. 이 과정은 아이와 관계형성을 시작하게 할 뿐만아니라, 치료자가 놀이에서는 어떤 대상을 무엇이든지 자유스럽게 명명할 수 있다.
* "마치 책 읽듯이" 하지 마라. 아이가 놀이하는 상황을 구연동화 하듯이 묘사하라.
* 아이가 마치 배우인 것처럼 특정의 역할을 맡은 대상에게 하듯이 말하라
* 치료자는 연극에서처럼 하나의 역할을 맡고 그 역할을 통해서 말하라.
* 진짜 경험을 토대로 하여 발전시켜라. 그다음에 어떤 일이 일어날 지를 연결해 주는 도구로서 활용하라.
* 대신해 주고자 하는 충동을 참아라.
* 여러 생각 사이의 연결고리를 만들고자 노력하라.
* 치료자(부모)가 아이의 행동에 대한 동기를 부여하라.
* 아이가 해결방안을 발견할 수 있도록 도와라.
* 치료가 진행됨에 따라, 놀이와 관련한 사고를 좀 더 복잡하고 정교하게 만들라.
2) 아동들의 요구에 일부러 엉뚱한 행동으로 답하라.
* 아이가 장난감과 실물을 구분할 수 있도록 도와주라.(아이가 인형 옷을 입으려 할 때는 ''맞지않아''라고 말해준다.)
* 아동들이 목말라 할 땐 빈 컵을 줘보거나, 티파티(tea party)에 초대해 보라.
* 배고파하면, 요리를 하는 척 하거나, 가짜 수퍼마켓(pretend market)에 가서 함께 물건을 사겠느냐고 물어 보라.
3)옷을 입힌 인형 등을 이용해 역할놀이를 해 보라.
* 아이가 가지고 노는 대상에 대해 상징적인 의미를 부여하라. 예를 들어, 아이가 소파 위에 올라갈 때, 아이가 높은 산에 오른다고 말하고, 놀이터의 미끄럼을 내려 올때 는 바다에 빠지는 것처럼 ''물고기 조심해''라고 말해 주는 것이 좋은 예이다.
4) 물건들이 필요할 땐 한 가지를 다른 것으로 대체하라. 공을 케이크라고 해보고, 스푼을 생일 촛불이라고 해본다.
5) 무엇인가를 하면서 아이가 개인적인 의미들을 탐구해 볼 수 있도록 도와준다.
* 운전중에는 누가 운전하는지 묻고
* 차가 지금 어디로가는지
* 아이가 돈은 충분히 갖고있는지
* 자동차 키를 알고 있는지
* 왜 그곳에 가고 있는지
* 왜 다른 곳으로 가지 않는지 등등
6) 놀이를 최대한 확대하라(누구, 왜, 무엇, 언제와 같은 단어를 사용하고, 질문을 하면서 해답의 가능성을 열어두어라).
7) 고장(breakdown)을 활용하라.
* 놀이 도중에 갑자기 문제가 발생할 때는 상징적 해법을 만들라.
* 인형이 떨어질 때 병원놀이 기구를 가지고 와서 아이가 인형을 고칠 수 있도록 해보라.
* 아동이 실망하는 것을 인지하고 연민의 심정을 북돋아 주라.
8) 드라마를 연출하여 역할에 충실하여 본다.
* 배우가 되어서 역할을 맡아 보라
* 어떤 일이 일어났는지 아이에게 직접 묻거나 설명하지말고, 인형이라는 상징적 대상에게 말하도록 하라.
9) 아이가 좋아하는 상징적 도구들을 활용하라. 디즈니나 포켓몬 등 캐릭터 인형들을 이용할 수 있다.
10) 두려워해오던 주제나 생각에 대해 이해할 수 있도록 돕기위해 놀이를 이용하라.
11) 아이가 감독 역할을 하게 하라. 아이의 놀이가 현실적일 필요는 없지만, 이는 순차적이고 논리적 사고를 자극할 것이다.
12) 놀면서 목소리의 톤을 상황에 맞게 조절하면서 감정의 교류가 되도록 노력하라. 캐릭터가 다치면 우는 것처럼 하고 행복해지면 따라 웃어야 한다.
13) 상징 연극과 대화는 감정적 사고와 경험을 충분히 이해하고 단련할 수 있음을 기억하라.
Step Four. Emotional thinking(정상적으로 만 3-5 세에 가능)
일반적으로 정상아동은 약 만 2세 6개월에서 3세 사이에 자신의감정들을 통합하고 분화시켜 구분하기 시작한다. 아이는 현실과 상상(fantasy)을 구분하고, 자기(self)와 비자기(non-self)를 구별하며, 하나의 감정과 다른 감정을 차별화할수있게 된다. 다시 말해,아이는 원인과 결과가 있는 의사소통(cause-and-effect communication)을 배워야 하며, 놀이에서 여러 가지의 산재한 생각과 감정을 연결시킬 수 있다. 아이는 표상이나 상징의 수준에서 자신의 감정을 구별하는 것은 대상(특히, 부모와 같은 caretakers)을 통하여(feedback) 가능하다.
부모와 치료자는 점차적으로 자폐아가 느끼는 외부세계를 대변하는 대상이 되고 현실인식의 기초가 된다. 그러므로, 치료자가 자폐아가 가진 그들만의 상징적인 세계에 들어가서 어떻게 그들의 감정이나 경험들을 분화하도록 도와 줄 수 있는 지가 치료의 주된 관심사이다. 자폐아가 가상놀이를 할 때, 치료자가 아이에게 누가 tea party에 참석하고 테이블의 어떤 좌석에 앉을 것인 가 등의 두 가지 이상의 생각을 연결시켜 물어 본다. 자폐아는 이러한 질문을 무시하고 자신이 하던 일에 몰두할 수 있다. 이때, 치료자는 우스갯소리나 코미디언의 흉내와 같은 놀이양식을 통하여 아이의 관심을 원래의 치료상황으로 다시 돌리고 의사소통의 원이 열리고 닫히는 기회를 만들어야 한다.
1) 아이가 놀이를 주도하게 하라. 아이의 생각에 기초해서 놀이의 내용을 발달시켜라.
2) 가상놀이(pretend play)에서 아이가 새로운 아이디어를 만들 수 있도록 하라.
3) 시종일관 논리적 전개를 요하는 대화를 나누어라(운전 중, 식사, 목욕 중에도). 그 내용이 굳이 현실적일 필요는 없다. 현 단계에서는 논리적인 사고가 가능해지기 시작한다.
4) 상상-실재를 구분하고 이해하도록 도와주어라.
* 아이는 역할놀이와 인형을 가지고 시작하는 것을 선호할 것이다.
* 아이는가짜 옷을 입고 있는 인형을 활용할 것이다.
* 문제와 공포에 직면해서 아이는 상징적 해결을 시도할 수 있다.
5) 주제와 모티브 그리고 풀어야 할 문제가 있는 책을 읽어 주라.
6) 추상적 사고를 하도록 자극하라.
* 왜라는 질문을 하자.
* 견해를 물어봐라.
* 다양한 관점을 비교해 주라.
* 답이 뻔한 질문은 말라.
7) 시각화(visualization) - 그림을 이용하라.
8) 기계적,분절적(fragmented), 지나치게 이론적인 질문은 피하라.
9) 창조적이 되어야한다.
* 아이가 모조욕조에 발을 담그면 차갑지 않느냐고 묻는다.
* 갈증 낼 때는 빈컵을 주거나 티파티에 데려가라.
* 배고파하면 장난감 냉장고를 열고 식품을 줘 보라. 요리하는 척하면서, 아이에게 가짜 슈퍼마켓에 음식물을 사러 가겠냐고 물어 보라.
10) 인형들을 이용한 역할놀이를 권하라.
11) 인형/모형세트를 이용해서 가족들을 표현해 보라. 기타 다른 인형들에 친근한 주변 인물의 이름을 붙여보라
12) 드라마에 참여하라. 치료자가 가진 위상을 이용해서 역할을 맡아라. 드라마에서 인형에게 말을 걸어야 하며, 가능하면 아이에게 직접 묻지 마라
3. 집착증 내지는 상동증(perseveration)도 상호적인 놀이로 만들자.
자폐아를 치료하기 위하여 극복해야 할 또 하나의 문제점은 반복적으로 행하는 상동증적인 행동(perseveration)이다. 자폐아에게 있어서 집착증 내지는 상동증은 자신에게 안전하고 친숙하게 인식된 것을 반복적으로 하는 행위이거나, 예상치 못한 외부로부터의 엄청난 감각의 입력에 대한 방어, 또는 아이가 느끼기를 원하는 어떠한 경험의 강화된 형태로 생각될 수있다.
한 자폐아가 문을 열고 닫는 상동증적인 행동을 반복한다. 여기서 치료의 중요한 관점은 상동증적인 행동을 혼자서 하는 것이 아니라 치료자와 함께 행하는 상호소통의 한 형태로 전환하는 것이다. 예를 들면, 아이가 문을 닫으려고 할 때, 치료자가 문을 막으면서 끼여든다. 자신이 반복적으로 하는 일을 방해받게 된 자폐아는 화를 내면서 치료자를 문으로부터 떨어지게 하려고 노력한다. 이때에, 자폐아는 치료자를 문으로부터 밀쳐내려는 강한 동기를 가지고 행동하는데, 자폐아가 성가시고 화난 표정을 지어도 치료자에게는 어떠한 형태의 감정표현이든 환영이다. 왜냐하면, 자폐아는 치료자와 강한 감정표현과 함께 이미 상호 소통을 하고 있다. 그리고, 치료자는 자폐아의 고양된 감정상태를 달래고 위로할 수 있어야 한다.
치료자는 자폐아가 무엇인가를 하기를 원할 때, 이 기회를 적절하게 이용해야 한다. 예를 들면, 아이가 문을 열고 바깥으로 나가기를 원할 때, 치료자가 이를 허락할 수 없는 상황이라면 ''그냥 책이나 읽으렴''식의 주의를 딴 데로 돌려 대화를 빨리 중단하려고 하지 말라. 아이는 밖으로 나가기 원하는 강한 동기가 부여된(highly motivated)상태이기 때문에, 치료자는 아이와 계속하여 대화를 가져야 하는데, ''나갈래'', ''지금은 안돼'', ''나가고 싶어'', ''안돼요'', ''지금나갈래'', ''지금은 안돼'', ''지금'', ''나중에''. 이러한 식으로 대화를 이어나가는 것이 중요하다. 강한 동기부여와 이와 관련된 감정들과 관련하여 자폐아는 치료자와의 상호소통을 통하여 자신의 감정을 구별하고, 스스로 그 감정이 가지는 의미를 파악할 수 있게 된다. 그러나, Dr. Greenspan은 치료자가 고의적으로 자폐아를 좌절시켜 감정을 유발시키지는 말라고 권하면서, 의견의 차이에서 자연스럽게 발생하는 좌절이야말로 좋은 동기부여가 된다고 얘기한다.
V. 결론 및 제안
필자는 Dr. Greenspan의 치료방식을 보다 명확히 이해하고 실행하기 위한 조건들로서 다음의 것들이 필요하다고 생각한다.
a. 일반적인 놀이치료기법에 대한 경험과 지식이 중요하다.
b. 소아발달이론에 대한 공부가 선행되어야 한다.
c. 자폐증을 비롯한 발달장애에 관하여 전문가이어야 한다. 특히, Dr. Greenspan의 치료모델에 정통해야 한다.
Dr. Greenspan이 제안한 것처럼, 이러한 방식의 발달적 놀이치료와 함께 언어치료와 작업치료, 그리고 통합학급(특히, 전학령기 동안) 등이 수반되어야 자폐아가 더욱 체계적이고 전반적인 발달수준을 고려한 형태의 치료를 받을수 있으리라 생각한다.
Dr. Greenspan이 주장하는 자폐증의 치료방식은 자폐아의 상호적인 관계형성을 증진시킴으로써, 자기감(sense of self)의 형성을 목표로 하듯이 상당수의 자폐증상을 가진 아동들과 그들의 부모들에게 희망과 가능성을 제시한다고 생각한다.
필자는, Dr. Greenspan도 지적했듯이, Floor time이 자폐아뿐만 아니라 발달성 언어장애, 정신지체, 반응성 애착장애 등과 같은 다른 종류의 발달장애아동의 경우에서도 집에서 부모가 아이를 치료적으로 어떻게 대해야 하는 지에 대한 모범답안이라고 생각한다.
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